Soort verzekering:

Brand / Uitgebreid

Brand-bedrijfsschade

Glas

Kostbaarheden

Beeld en geluid

Elektronica

Lichtreclame

Stacaravan

Geldswaarden

Reisbagage

Aansprakelijkheid

Rijwiel

Pleziervaartuig

Anders, nl:
 

Verzekeringnemer:*

Adres:*

Postcode* & Plaatsnaam:*

Telefoon:*

E-mail adres:*

Beroep / bedrijf:

Telefoon bedijf:

Giro- of bankrekening

Is er recht op aftrek B.T.W.?

Nee
Ja

Is deze schade al aan de maatschappij gemeld?

Nee
Ja, namelijk bij
op

Bent u elders tegen deze schade verzekerd?

Nee
Ja, namelijk bij

Verzekerd bedrag:

€

Maatschappij:

Polisnummer:

Zijn er bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (sieraden, postzegels, e.d.)

Nee
Ja, namelijk:

Verzekerd bedrag:

€

Maatschappij:

Polisnummer:

Bent u eigenaar van het pand?

Nee
Ja

Is de schade bij de eigenaar gemeld?

Nee
Ja